随着我国人口老龄化和居民预期寿命的延长，“三高”（高血糖、高血脂、高血压）等慢病患者数量随之增长。如何建立慢病管理上下联通机制，促进慢病学科建设和发展，提升基层医院诊疗能力，有序形成医联体分级诊疗模式？汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“汕大附一院”）院长陈永松表示，近年来，该院积极构建、完善“汕大模式”医联体，以慢性病管理为切口，探索满足分级诊疗、合理分配医疗资源的诊疗模式，取得了积极成效。

  夯实医联体 推进“三高”共管

  陈永松介绍，以糖尿病为例，患者不仅血糖增高，也会并发血压升高和血脂异常，“三高”最终可归结为代谢问题，属于代谢综合征。《健康中国行动（2019—2030年）》提到，要推进“三高”共管，推进针对超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人群患病风险评估和干预指导，做好“三高”的规范化管理。

  那么，如何做好“三高”共管综合防治？“依托医联体架构开展慢病管理探索。” 陈永松如是回答。汕大附一院医联体是汕头市乃至整个粤东地区首个医联体，主体由汕大附一院、潮南民生医院、龙湖医院、濠江医院、国瑞医院以及市域外的揭阳浩泽医院6家医院组成，同时包括龙湖区金霞街道社区卫生服务中心和濠江区的7所社区卫生服务中心，形成了以汕大附一院为核心，涵盖一级到三级医疗机构的大型紧密型医联体。医联体内各成员单位的床位数累计超过3000张。汕大附一院充分发挥三甲医院的管理和专业优势及区域医疗中心带头作用，实行分级管理，充分利用各级医疗资源，协同发展，打造功能互补、分层医疗、双向转诊的综合医疗服务体系。

  陈永松表示，在医联体模式下，管理慢病的工作重点包括：第一，多方领导高度重视，从上至下形成共识，构建完善的医联体体系模式；第二，充分利用互联网，不同级别医院侧重不同，多角度开展健康教育和宣讲，让公众重视“三高”问题，形成良好的生活方式和就医用药依从性，筑牢三级网络，把“三高”人群管理起来；第三，落实首诊制度，把“三高”当成一类疾病共管起来，全面兼顾患者血压、血脂和血糖。值得一提的是，汕大附一院医联体特别提倡“三师”（医师、护师、药师）共管，通过智能手机客户端和小程序辅助，对患者进行宣教，长期监测跟踪患者治疗情况和疾病变化情况。

  “当然，在此过程中，我们也意识到诸多问题，如基层医生能力不足。作为医联体牵头医院，我们对医联体内的医生开展同质化培训，制订了转诊流程，让患者在不同层级的医联体医院均能获得高质量医疗服务。” 陈永松强调。

  以患者为中心 定制个体化慢病管理方案

  陈永松表示，糖尿病患者如果存在血压高或冠心病倾向，医生会根据指南标准，提倡SGLT-2（钠-葡萄糖共转运蛋白）抑制剂治疗，从而保护患者心血管和肾脏。对于容易出现低血糖的老年患者，医生则推荐使用DDP4（二肽基肽酶4）抑制剂。“用药的目的不是头疼医头、脚痛医脚，而是综合考虑，尽可能降低心脑血管事件发生风险，或者延缓患者进入慢性肾病中末期的时间。”陈永松强调，医生要根据不同阶段考虑不同的药物，如患者有“三高”，且肾功能不佳，可选择适合患者肾功能水平的药物。总之，在诊疗过程中，医生要因人而异，不能用一张处方治疗所有患者，以患者为中心，制订不同的治疗方案。

  在加强医联体慢病学科建设和提升基层医生诊疗能力方面，陈永松总结了如下做法：

  在各医联体单位中，院领导和部分技术骨干由汕医一附院派驻，统一对医联体单位进行托管，包括医疗技术同质化、管理同质化、文化同质化。医联体单位的员工会定期或不定期到汕大附一院进修提高。通过上下衔接，医联体内部建立了同质化架构，推动优质医疗资源下沉到基层，从而提升基层医疗能力，使医疗资源实现均衡布局。

  医联体建设迈向高质量发展新阶段

  汕大附一院的医联体托管模式取得了“群众赢、政府赢、投资方（委托方）赢、托管方赢”的“四赢”效果，并初步形成基层首诊、双向转诊的良好就医秩序，克服了松散型医联体容易产生的种种问题，有效促进医疗资源的合理流动，造福粤东地区人民群众。

  陈永松表示，未来医联体建设要实现高质量发展，要做到“四个方面”的整体升级，包括医联体“紧密度”升级，医联体各单位层次升级，汕大附一院辐射带动式服务能力升级，整体医疗质量、技术水平升级，重点强化“优”和“强”两个支撑点。

  他表示，汕大附一院拥有提前谋划、创新引领、走在前列、程序严谨、凝聚高效等深厚良好的传统和经验做法。作为医联体的核心单位，汕大附一院将以“三高”共管慢病管理为样板，夯实一系列制度，包括后备干部制度、科研诚信审核制度、临床研究激励制度、人才引育机制、医联体双向转诊制度、医联体同质化管理机制等，为医联体高质量快速发展提供根本保障。陈永松展望，汕大附一院下阶段要瞄准粤港澳大湾区，做出新布局，积极争取新的发展空间，为“十四五”攀登新高峰集聚新动能。